FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
PADA MATA
KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa Medik :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. dgn pasien :
Alamat :
B. KELUHAN
UTAMA :
ü Merupakan
keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian.
ü Bila
keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai
aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
ü Merupakan deskripsi
riwayat penyakit sekarang.
ü Meliputi
beberapa informasi : tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi
masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja, setelah
perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan penyakit
(pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan). (Brunner
& Suddarth, 2001:85)
ü Gejala
tertentu (nyeri, sakit kepala, demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu digambarkan
serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran,kualitas, keparahan dan
durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)
ü Dituangkan
dalam formula PQRST
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
ü Merupakan
deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
ü Apakah
pernah dirawat di RS?
ü Obat-obat
yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah?
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Deskripsi: apakah ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?
Apabila
ada disertai Genogram minimal 3 keturunan ke atas.
F. DATA
FISIK
1. Penampilan Umum
a. Bentuk
tubuh: kyposis,lordosis, scoliosis
b. “Individu tampak sakit” atau
“individu tampak sakit kronik” (Brunner&Suddarth,2001:86)
ü Individu
tampak sakit: kulit pasien tampak kusam, pucat, kuning, ada
respon menahan sakit (meringis)dan tanda lain yang relevan yang menunjukan
bahwa orang tersebut “sakit”.
ü Individu
tampak sakit kronis: menunjukkan kehilangan berat badan drastic.
c. Kebersihan secara umum
2. Activity Daily Living (ADL)
NO
|
ADL
|
DI RUMAH
|
DI RS
|
1.
|
Nutrisi
a. Makan
|
Jenis menu, frekuen-si, porsi, pantangan, apakah ada
keluhan,
|
ü Jenis menu, fre-kuensi, porsi, pantangan, apakah ada
keluhan?
ü Apakah harus dibantu?
|
b. Minum
|
Jenis minuman, berapa
gelas per hari, pantangan
|
ü Jenis minuman, berapa
gelas per hari, pantangan.
ü Apakah harus dibantu?
|
|
NO
|
ADL
|
DI RUMAH
|
DI RS
|
2.
|
Istirahat dan Tidur
a. Malam
|
Berapa jam?
Dari jam …-…,?
Dengan penerangan?
Apakah ada kesukaran dalam
tidur?
|
ü Berapa jam?
ü Dari jam …-…?
ü Dengan penerangan?
ü Apakah ada kesu-karan
dalam tidur?
|
|
b. Siang
|
Apakah suka tidur siang?
Berapa jam? Dari jam …-…,?
|
Apakah suka tidur siang?
Berapa jam? Dari jam…-…,?
|
3.
|
Eliminasi
a. BAK
|
Frekuensi,Warna,Bau,
apakah ada kesulitan
|
ü Frekuensi,Warna,bau.
ü Apakah ada kesulitan?
ü Tempat BAK: di TT? ke WC?
ü Kemandirian:
harus dibantu?
ü Apakah mengguna-kan
kateter? Ka-lau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?
|
b. BAB
|
Frekuensi,Warna,Bau,
Konsistensi,apakah ada
kesulitan?
|
ü Frekuensi,Warna,
bau,konsistensi.
ü Apakah ada kesulitan?
ü Tempat BAB:di TT? ke WC?
ü Kemandirian:
harus
dibantu?
ü Apakah harus dibantu?
|
|
NO
|
ADL
|
DI RUMAH
|
DI RS
|
4.
|
Personal Higiene:
a. Mandi
|
Berapa kali perhari?
Menggunakan sabun? frekuensi menggosok gigi?
|
ü Berapa kali perhari?
ü Menggunakan sabun?
ü Menggunakan air dingin
atau air panas?
ü frekuensi menggosok gigi?
ü Tempat:di TT atau di KM?
ü Tk.kemandirian?
|
|
b. Berpakaian
|
Berapa kali ganti pakaian?
|
Berapa kali ganti pakaian?
Tk.kemandirian?
|
5.
|
Mobilisasi&Aktivitas
|
ü Aktivitas apa saja yang
biasa dilakukan di rumah?
ü Adakah kesulitan?
|
ü Apakah mampu untuk
berbalik dari satu sisi TT ke sisi lain?
ü Apakah mampu bergerak dari
telentang menjadi duduk?
ü Apakah mampu untuk berubah
posisi sendiri di TT?
ü Apakah mampu untuk berubah
posisi dari telentang menjadi telungkup?
ü Apakah mampu untuk pindah
dari TT ke kursi roda?
ü Apakah mampu berjalan? Memerlukan
alat Bantu?
|
Pedoman penilaian kemampuan
perawatan diri (Hidayat,2002:14)
0
= Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk
perawatan diri
1
= Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan
alatnya tapi dapat menggunakan sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri)
2
= Memerlukan bantuan sedang, supervise atau
pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.
3
= Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain
baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan
sendiri.
4
= Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat
melakukan aktifitas perawatan diri.
3.
Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)
a. Keadaan
Umum
1) Tingkat kesadaran
2) Orientasi (waktu,orang &
tempat)
3) Bahasa & Memori
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ………….mmHg
Nadi : …………… Kali/menit
Pernafasan
: …………. Kali/menit
Suhu : …………… Kali/menit
b.
Berat Badan & Tinggi Badan
Berat Badan :………….. Kg
Tinggi Badan : …………….Kg
c.
Kulit, Rambut dan Kuku
1) Kulit
Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi?
Palpasi : kelembaban, tekstur
kulit & turgor.
2) Rambut
Inspeksi :Warna? Kebersihan?
Palpasi :tekstur rambut (kasar / halus)
3) Kuku
Inspeksi :Bentuk, kebersihan
(Normal) :jika
convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ?
Palpasi :tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan
b.
Kepala, Muka dan Leher
1) Kepala
ü Inspeksi:
Ukuran, bentuk, kesimetrisan.
ü Palpasi:
nodules / massa
dengan menggunakan ujung jari:gerakan rotasi.
2) Muka
ü Inspeksi:
Ekspresi
wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung, mulut, telinga) apakah
simetris.
ü Palpasi: sinus
wajah
3) Leher
ü Inspeksi
otot leher
(Sternocloidomastoid&Trapezius):
apakah ada bengkak?
ü Inspeksi
lymph nodes,larynx & trachea, kelenjar tiroid apakah terlihat membesar?
ü Palpasi:
apakah ada massa?
·
Lymph Nodes ;
·
Larynx & Trachea: Letak trachea? (N: ditengah),
·
Kelenjar Thyroid: Apakah kelenjar Thyroid teraba?
·
Vena Jugularis & Arteri Karotis
c.
Mata dan Penglihatan
1) Alis mata
Inspeksi: Apakah simetris? apakah
berambut?
2) Bulu mata: Ektropion atau entropion?
3) Bola mata
Apakah eksoptalmus atau tidak?
4) Aparatus
lakrimalis: apakah tersumbat atau tidak?
5) Konjungtiva : Warna?
6) Sclera : Warna?
7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis?
8) Kemampuan untuk membedakan warna?
9) Ketajaman penglihatan?
10) Lapang pandang
11) Gerakan ekstraokuler
d. Telinga
& Pendengaran
1) Daun telinga
ü Inspeksi:warna,
kesimetrisan, posisi.
ü Palpasi :
tekstur, ada lesi?
2) Liang telinga dan membrane
ü Inspeksi:
apakah ada cerumen?
3) Fungsi pendengaran
ü Apakah
mampu mendengar detik arloji?
ü Gesekan
tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?
ü Test Rinne
ü Test Webber
ü Test
Schwabach
e.
Hidung & Penciuman
1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak,
perubahan warna,ada secret?
2) Palpasi : Apakah ada nyeri?
3) Fungsi penciuman?
f. Mulut
dan Pharynx
Inspeksi :
1)
Gigi;lengkap,tanggal,lubang,gigipalsu,carries gigi?
2)
Mukosa mulut : bau ?gingivitis?
3)
Lidah: warna, ada lesi? perdarahan? pergerakan ?
4)
Palatum : warna, kesimetrisan, lesi?
5)
Tonsil: pembesaran?peradangan?
Palpasi :
Bibir atas dan bawah serta lidah
terhadap gerakannya.
g. THORAX,
PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA
1) Thorax dan Paru
·
Inspeksi : bentuk thorak simetris?
·
PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?
·
Palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada
(kiri,kanan,depan, belakang)
·
Perkusi :
·
Auskultasi:
Normal :
ü Vesikular :
Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.
Terdengar
di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama
ü Broncho
Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih kasar daripada
vesicular.
Terdengar
di daerah percabangan bronchus & trachea.
ü Bronchial:
inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi
Normal: Terdengar
di daerah trachea dan supra sternal
Abnormal: bila di
tempat lain (Pneumonia, Pleura
effusion,tumor, ateletaksis)
Bunyi Abnormal :
Ronchi, Wheezing & rales.
2) Payudara
Inspeksi :
Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah
ada lesi, warna areola, bentuk putting susu.
Palpasi :
Apakah ada benjolan? Statis atau
mobile?
h.
Jantung dan Pembuluh Darah Peripher
Inspeksi :
Normal : Pergerakan
hanya terlihat pada area katup mitral.
Palpasi : Lakukan
pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi.
Auskultasi : bunyi jantung
Kaji tanda-tanda yang
mengindikasikan peripheral vascular disease pada ekstrimitas : nyeri, kram, varises,
warna
i.
Abdomen
Inspeksi : warna,
kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada oedema),apakah ada striae?
Palpasi :
ü Tempat : di
4 kuadran.
ü Organ :
Liver, ginjal, usus, perirektal
ü Apakah ada
nyeri tekan, nyeri lepas,
ü Apakah ada massa?
Auskultasi
:
Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35
kali / menit)
Perkusi :
Digunakan untuk mendeteksi lokasi
organ-oragan setelah dipalpasi tidak normal dan untuk menggambarkan
karakteristik massa
di bawah kulit.
j.
Genital
Wanita
ü Kebersihan?
ü Apakah ada
secret?
ü Apakah ada
oedema?
ü Apakah ada radang?
ü apakah ada nyeri?
Laki-laki
ü Kebersihan?
ü Testis
lengkap?
ü Apakah ada
hernia inguinalis?
ü Apakah ada
nyeri?
k.
Rektum
Kebersihan? Apakah ada hemoroid?
l. Ektrimitas
Atas
ü Bentuk
simetris? Apakah ada deformitas, bengkak?
ü Apakah ada
sensasi: halus,tajam,panas, dingin?
ü Gerakan ROM
: fleksi,ekstensi,abduksi, adduksi, rotasi
ü Kekuatan
otot: Deltoid,Bisep,Trisep, Brachioradialis & jari-jari tangan.
ü Reflek
Bisep, Trisep,Brachioradialis
m.
Ekstrimitas Bawah
ü Bentuk
simetris? Apakah ada deformitas?
ü Apakah ada
pembengkakan lipat paha?
ü Apakah ada
sensasi: halus,tajam,panas, dingin?
ü Gerakan ROM:
fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
ü Kekuatan
otot: Paha,paha abduksi,paha adduksi,pergelangan kaki.
ü Reflek Patella,
Achiles dan Babinski.
ü Apakah ada
nyeri daerah betis? (tanda Homman)
G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
1.
PSIKOSOSIAL
a. Non Verbal
ü Ekspresi
wajah : sedih,murung,ceria, datar?
ü Sikap :
apatis,agresif,menghindar, gerakan tidak bermakna?
b. Verbal
ü Bicara
terputus-putus?
ü Bicara
tidak jelas? Inkoheren?
ü Bicara
cepat
c. Emosi : Stabil atau labil?
d. Konsep diri :
1) Gambaran Diri
2) Identitas Diri
3) Peran
4) Harga diri
5) Ideal Diri
e. Interaksi Sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat
maupun pasien lain?
f. Koping
Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah /
sakit ? (eg: menangis? Diam? Menulis di buku harian?)
2. Spiritual
ü Apakah
pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit?
ü Apakah
perlu bimbingan pemuka agama?
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Therapi
II. ANALISA DATA
DATA
|
KEMUNGKINAN ETIOLOGI
|
MASALAH
|
DS :
DO :
|
|
|
III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN
A. ………
B. …….
CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP
MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI
MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA
2.
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN
KEBUTUHAN NUTRISI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN AKTIFITAS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
RASA NYAMAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN SEKSUAL
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
RASA AMAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
KONSEP DIRI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK
MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
J U D U L :
NO
|
ASPEK YANG DINILAI
|
SCORE
|
KET
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
1.
|
Pengkajian
|
|
|
|
|
|
|
a. Menyebutkan data hasil Wawancara
|
|
|
|
|
|
|
b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik
|
|
|
|
|
|
|
c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan
Diagnostik
|
|
|
|
|
|
2.
|
Analisis Data
|
|
|
|
|
|
|
a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah.
|
|
|
|
|
|
|
b. Ketepatan prioritas masalah
|
|
|
|
|
|
3.
|
Diagnosa Keperawatan
|
|
|
|
|
|
|
a. Menyebutkan diagnosa keperawatan
|
|
|
|
|
|
|
b. Rumusan PES
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Tujuan
|
|
|
|
|
|
|
a. Menyebutkan data criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis
|
|
|
|
|
|
|
b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah
ditulis
|
|
|
|
|
|
|
c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah
ditulis
|
|
|
|
|
|
|
d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis
|
|
|
|
|
|
|
e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis
|
|
|
|
|
|
5.
|
Rencana Tindakan
|
|
|
|
|
|
|
a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap
diagnosa keperawatan
|
|
|
|
|
|
|
b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap
rencana tindakan.
|
|
|
|
|
|
6.
|
Pelaksanaan
|
|
|
|
|
|
|
a.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar